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为爱而生

针道:人因受邪而患病,针灸可以祛邪,邪去病则安也!

 
 
 

日志

 
 

重危急症小青龙 李可学术思想探讨之十九 - 新宇明的日志 - 网易博客  

2011-05-19 22:56:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【引用】重危急症小青龙 李可学术思想探讨之十九 - 新宇明的日志 - 网易博客

默认分类 2011-03-20 16:54:08 阅读60 评论2   字号:大中小 订阅


医界有一句话“医生不治喘,治喘丢了脸”。李可认为,不但中医,现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧,这一世界难题,远在一千九百多年前,医圣张仲景就已完全解决,他的武器便是小青龙汤。医圣小青龙汤是治喘神剂,是破解世界医学难题中之心、肺肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论,努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘,注意破疑解惑,拨乱反正,是传承医圣心法,复兴中医的奠基之举

1 小青龙汤

1.1组成

1.1.1 组成加减用法

 组成:麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝(去皮)各三两(45克),五味子半升(38克),半夏(汤洗)半升(65克)。

加减:若渴,去半夏,加瓜蒌根三两(45克),若微利,去麻黄,加荛花如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄加杏仁半升,去皮尖。

用法:以水一斗(2000ml)先煮麻黄减二升(400ml),去上沫,内诸要,煮取三升(600ml),去渣,温服一升。

 1.1.2 基础有效量

李可认为,伤寒方的不传之秘在于剂量。按1981年考古发现了东汉度量衡——大司农铜权,证实了汉一两等于现代15.625克。那么去掉尾数,伤寒方一两合现代15克,这便是伤寒方的基础有效量(183页)。古方计量的千古谜案,终于告破。小青龙汤中中药用三两合现代45克,基本符合医圣用药原貌。遵医圣“中病则止,不必尽剂”的原则,采用每剂药煮一次,分三次服,服一次若病退大半,则止后服,停药糜粥自养,不孝则叠加,随症情变化,消息进退之法,确有“一剂知,二剂已”的神效。令人遗憾的是,李时珍老人的一句话“古之一两,即今之一钱”之说,竟使后世错了470年。直到现在,全国各省级中医院的中医临床大夫仍烧到种种限制,甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路,已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践,重编药典,眼下要先行松绑,赋予临床中医按照四大经典用药的权力。

 1.1.3  麻黄

麻黄一药,伤寒方中最大剂量为六两(90克),本方为三两(45克),很吓人,这么燥烈的东西,会不会引起亡阳?不会。我用麻黄注意以下几点:

①麻黄另煎分次兑服。我在最早的时候是麻黄45克另煮,按照伤寒论的方法,先煎去沫。我们通常煎麻黄很少见沫,因为剂量太小,10克左右是不会有沫的,一两以上,水开了一分到一分半钟左右上边有一层沫,用的时候每次兑麻黄汁三分之一,得畅汗(全身毛孔皆有润汗,玄府已开)则止后服。3小时内仍无汗意,可加到100-150ml,更加饮热稀饭一碗以滋胃助汗。有些人45克仍然出不了汗,特殊病人麻黄120克才出汗(123页)。

②麻黄尿多亦为重病:麻黄效用,不但可以开玄府(周身毛孔)而发畅汗,且可以通利九窍,开鼻塞,明目聪耳,利小便。有的病人,虽无汗却小便特多,咳肿皆消。此为肺气已开,外邪下走空窍而出,亦为中病,勿须强发汗。

③麻黄暝眩可佐蝉衣:本方煮服法中注明“先煮去上沫”,上沫中有暝眩物质,服之令人头眩,面赤而呕,先煮去上沫可免此弊,或加等量蝉衣可防止暝眩反应。 

1.1.4 芍药

伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外,其余皆用赤芍,意在通利。再看《神农本草经》芍药项下论述:“芍药,味苦平,主邪气,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”则更无疑义。

1.1.5 半夏

生半夏一药,医圣大剂为二升(260克),如大半夏汤;中剂为一升(130克),如麦门冬汤、小半夏汤、半夏厚朴汤,其余均为平剂(65克),即生半夏基础有效量。我用半夏注意以下几点:

①生半夏汤洗:半夏原方注汤洗。“汤”意为沸水,汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用,汤洗可去其辛辣刺喉(咽喉麻辣发紧,令人频频做吞咽动作)之弊。

②生半夏通便:过去认为“半夏辛温燥烈”,错了。内经明示:“辛以润之”。起初我用半夏也是洗一洗,洗下来的水是黏糊糊的,手感滑流,那个就是通大便的,所以古方“半硫丸”治寒积便秘,半夏降肺、胃、胆经之上逆,辛润通便,硫磺大热破寒积,甚效。

③生半夏不洗:鉴于生半夏汤洗也洗掉了润滑之性,即通便的力量减弱了,故我从1961年起,凡用生半夏不汤洗,而以等量之鲜生姜同煮,制其辛辣,积48年之亲身体验,无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻、小儿老人暴喘、百日咳、肺心病之两衰、肺纤维化、食道癌之重度梗阻(生半夏130g,鲜生姜75g,赭石细末120g,生附子30g红参30克,干姜75g,吴茱萸30g,大枣25枚,加用开道散)等近万例,皆能应手取效。

④制半夏药效:现代之制半夏,清水泡15天,泡到发酵,再加水、白矾,又15天,然后和姜、甘草混在一块,再泡15天,共45天,制出来的半夏纯粹是药渣子,非但不能治病,其浓重之矾味,也令人作呕。 

1.1.6 细辛

细辛,本是医圣手中的秘密武器,亦是医界挠头的药物之一,与川乌、附子同例。应认清以下问题:

①细辛用量不过钱:细辛的问题大概是在宋代出现的这个错误,而且讲话的不是医圣,而是一个看守犯人的牢头。当时有一个犯人自杀了,发现在尸体屏边放着些药,他鉴别后认为是细辛粉,后来被李时珍老人编著的《本草纲目》引用,流传“细辛不过钱”这个样的一种说法(95页)。

②细辛基础有效量:医圣用细辛共16方。凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时,重用细辛散寒化饮之功,用量为三两,如小青龙汤。当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚,少阴阳根不固,兼夹外犯或内生之实邪,则细辛只用二两,并与附子同用,如麻黄细辛附子汤治太少同病大黄附子汤治寒积便秘,同类方共5方。其余各方都是丸散,用量不等。由此看来,你说张仲景用的分量超过“一钱”多少倍?《伤寒论》细辛基础有效量是三两,我用这个量用了40年,没有发生任何问题。有些特殊的病,我最高用到120克,也不会有什么问题。所以我们看病要遵循《内经》和《伤寒论》的方法,用药要遵照《神农本草经》的原则,而不是后世这些乌七八糟的东西(107页)。

③细辛致呕佐蜂蜜:细辛唯一的缺陷是味道太大,特别是辽宁产的北细辛,我多次喝这个细辛,都恶心、呕吐。有人主张用蜜炙一刻钟,以减其辛烈之味,可行。 

1.2 主治

1.2.1 原书指证

伤寒、金匮有以下论述:

①“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而渴,或渴、或离、或噎、或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。

②“病溢饮者当发其汗,大青龙汤主之(病之重者),小青龙汤亦主之(病之轻者)。”

③“咳逆依息不得卧,此方主之。”

④“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”

⑤“治肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙汤主之。”以上五条,第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲,以下四条为金匮治内伤杂病之变法。 

1.2.2 主证病机治法

我的理解,小青龙汤主证只是“咳喘”二字,病在肺脏,日久有肺入肾。其病机为“本气先虚,外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”,表里双解。其病因病机分析如下:

①表里同病:小青龙汤证昭示:伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,咳喘依息不得卧。伤寒书中,凡有表证兼里证者,则以“表不解”称之,即外感内伤同时发病。其表证仅一发热,一切的皆为水气为患。水留胃中,故干呕而噎;水寒射肺,故咳而喘。

②邪伏三阴:“心下”的部位,包括胸中、心、肺、胃。“水气”即水饮,浸渍、阻滞、缠绕于诸脏器之窍道间,而成喘。由于人体本气已虚,外邪屡屡入侵,寒邪由表入里,由浅入深,正气愈虚,邪陷愈深,层层藏匿于三阴之里,成为小青龙汤之疑难大证。

③诸证当先解表:太阳经是病的来路,亦是病的出路。胸中为太阳经出入之路,又为肺经安居之所,肺为水之上源,皮毛为肺之外窍,又是太阳经之循引通道。诸症当先解表,开太阳,宣肺敲,汗出则外寒由里出表,小便自利,水饮自消,所以用小青龙汤之麻黄桂枝解表。

④扶正托透:由于寒饮藏匿于脏腑,就是《伤寒论》太阳少阴同病,应该采取固本气,开表闭,透伏邪。因为寒邪深入少阴,所以要用小青龙汤加味,附子细辛扶正托透(47页)。

 2 小青龙虚化汤

2.1 小青龙汤变通思路 现代人全属未病本气先虚,甚则未病本气先溃,因此,我用小青龙汤有以下变通。

2.1.1 附子 加制附子45克,以四逆汤法驾驭小青龙汤法,重症加山萸肉90克,则麻黄细辛可放手去解表利水,而无辛散过度之虞;

2.1.2 人参 加生晒参30克,成为四逆加人参汤,滋阴和阳,益气生津,以制干姜之燥。重则改投高丽参粉9-15克,缓缓提升下陷之气以定喘;

2.1.3 茯苓 加茯苓45克,成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿,使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去,协助麻黄细辛开玄府,上下分消;

2.1.4 紫菀冬花白果 为使本方成为治喘神剂,从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”,以治“咳而上气,喉间水鸡声”;从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味,白果与麻黄同用,一散一收,治痰喘极效;

2.1.5 竹沥 凡见喉间鸣漉漉者,加竹沥60ml(三次服)以稀释涤除痰涎;

2.1.6 杏仁 痰喘实证,胸高息涌,窒闷欲死,加杏仁半升(55克),葶苈子半升(62克),大枣30枚,病退即去。

2.1.7 麝香 肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者,加麝香0.3-0.5g(首次顿冲,附子加至100g,山萸肉120g,龙牡、磁石各30g);

2.1.8 石膏乌梅 寒邪郁久,入里化热,体温39°C以上者,加生石膏250g,乌梅36g,热退即止后服,不必尽剂;

2.1.9 白芥子 利气豁痰,搜剔内外,去皮里膜外之痰多用。

2.1.10 蝉衣 方中麻黄有致暝眩物质,令人一阵昏眩面赤如醉,除先煎去沫外,可加等量之蝉衣,可免此弊。

2.2 小青龙虚化汤组成用法

组成:麻黄(另煎)10-45g,制附片45-200g,辽细辛(蜜炙)45g,生晒参(另炖)15-30g,生半夏45-65g,干姜30-45g,五味子30-38g,炙紫苑、炙冬花各15-45g,壳白果(打)20g,炙甘草30-60g,桂枝、赤芍各45g,生姜65g。

用法:本方煮服法:

①麻黄另煎:麻黄另煎去上沫,取汁150ml;诸药加水2000ml,文火煮取450ml,对入麻黄、参汁,分3次服,每次200ml,每次间隔3小时。

②中病即止:服首剂第一次后密切观察,若得全身畅汗,则剩余二次弃去不用。若仅得微汗,3小时以后再给药一次。若仍无汗,则缩短间隔时间给药,或汗虽不畅而小便通利,亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5g(让它发挥通气的作用),再服两剂则安。

③滋胃助汗:特殊体质,表闭过甚者,在服汤药同时,可饮热稀饭,或加五虎汤(黑小豆、红糖、生姜、大枣、葱白),以滋胃助汗。

④老幼酌减:老幼妇弱使用本方,可将安全比例制小其剂。最小剂量为1/5量,汤成,分10次稍稍与之。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱酌情参照。

 3 小青龙虚化汤临证应用

小青龙虚化汤证就是外感内伤同时发病,主要表现为咳、喘、肿,病位在“心下”——心胸肺胃间,邪伏三阴(肺、脾、肾)。西医之肺心两衰,即中医之少阴证。只要符合其主证病机,不论西医的何种病,皆可通治治。故本方可治现代医学之支气管炎、肺炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺间质纤维化、肺癌等一系列呼吸系统疾病;急性结核性渗出性胸膜炎、胸部积液、心包炎、心包积液、冠心病等心、胸诸疾。其常见重危急症制法如下: 

3.1 甲流

李可认为,甲流从症候分析,属“寒疫”。发热、咳嗽、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染,重则并发肺炎,大多死于呼吸衰竭和心衰。属属小青龙汤证,邪之所凑,其气必虚,病在足太阳、手太阴、足少阴。

主方:预防甲流,扶正辟疫汤。炙甘草20g,干姜10g,制附片10g,生黄芪100g,苍术10g,佩兰叶10g,藿香10g,生晒参(捣碎入煎)15g,乌梅20g,冰糖(化入)15g,生姜10片,大枣12枚;治疗甲流,小青龙虚化汤。即小青龙加制附子、人参、紫苑、冬花、白果。

加减:小青龙虚化汤,发热38℃以上时,加生石膏250克,杏仁25克;呼吸困难,加麝香;迅速恶化,大剂破格救心汤。

用法:扶正辟疫汤,加水1500ml,文火煮取300ml,第二天复煎,可供三口之家日服用,每人每次热服50ml,日服2次。大流行期服7天,停3天。服至明年立春,若明年春寒,多服半月。小青龙虚化汤:麻黄另煎去上沫,取汁150ml;诸药加水2000ml,文火煮取450ml,对入麻黄、参汁,分3次服,每次200ml,每次间隔3小时。则第二剂之后麻黄减为5g,再服两剂则安。

李可之弟子,治疗了11例确诊甲流的转入病人,其中7例是服用过达菲的,而4例是没有服用过。所以头7例病人,使用中西结合治疗,后4例病人,根据李可之小青龙虚化汤辩证论治。4天后11例病人都恢复正常(东莞中医防治甲流,中国中医药报,2009,11.6)。 

3.2 小儿暴喘

小青龙虚化汤用于小儿暴喘,最小剂量为1/5量。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱者酌情参照。

食肉暴喘 王某,男,2岁。1976年冬,夜半,突然暴喘痰壅,无汗喉间痰鸣如拽锯,面如蒙尘,唇青肢厥。询知下午给喂肥肉两块,证属寒喘夹食,予小青龙虚化汤加味:麻黄、桂枝、赤芍、炙甘草、辽细辛、干姜各9g,五味子8g,生半夏13g,制附片9g,红参9g(捣末同煮),竹沥膏10ml(对入),炙紫苑、炙冬花各9g,壳白果(打)10g,茯苓、焦山楂、炒莱菔子各9g,生姜10片,白芥子炒研10g。加水1000ml,文火煮取100ml,小量多次,日尽一剂。病家连夜抓药煮服,从开始服药至次晨8时,四小时许,1剂未尽,诸症悉除。追访至1996年,已20年未犯。

心源暴喘 张某,男,12岁。先天性心脏病二尖瓣缺损12岁男孩,逢寒即发暴喘,唇舌指甲青紫,喘息抬肩,不能平卧。常备此方加麝香如米粒大,病发服之,二、三日即平复如初。后以培元固本散一料,加生黄芪600克,制附片100克,干姜90克,炙甘草60克。日服3次,每次3克,不装胶囊,三月后不再发。

3.3 小儿急性肺炎

本病以发热汗出而喘为主证,可分正局、变局两种。正局用麻杏石甘汤,变局用变通小青龙汤。

 3.3.1 正局

3.3.1.1 正局病机制法

我的经验

①指小儿素体健壮,抗病力强。受邪则从热化,病机是“表寒未罢,里(肺)热已炽”。表邪来路是太阳,已用麻黄汤发汗,但寒去不彻,阻遏于肺,浸渍肺窍,故汗出而喘不止。虽有汗,不是大汗,虽里热,非大热,若大汗、大热则已是阳明白虎证,看出有内传阳明之势。

②治疗大法:麻黄汤去桂枝之辛温,重加石膏之辛寒为君,变辛温解表为辛凉清解、表里双解之法,使外邪仍从表出,阻断内传阳明之变。

③伤寒统温病:麻黄汤一味药的改变,开创了辛凉解表,甘寒清热之新路,成为后世温病派思路之祖源。伤寒方可以统治温病,如清代柯韵伯以辛凉轻解法治春温;50年代中期,蒲辅周以变通白虎汤治乙型脑炎大流行(暑温)。

 3.3.1.2 麻杏石甘汤

组成:麻黄四两(60克),杏仁五十个(20克),炙甘草二两(30克),生石膏半斤(125克)。

用法:如何掌握应用?且看原方煮服法:上四味,以水七升(1400ml),先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升(400ml),去渣,温服一升(200ml)。

注意:本方得汤汁共二升,只言温服一升,所剩一升怎么办?未曾交待。这是一个悬念。我的体会:

①半剂中病:医圣治急性肺炎用麻杏石甘汤,只需半剂,即热退喘定,所剩一升,弃去不用。

②药过病所:若惜药而尽服之,则药过病所,轻则伤及太阴,食少便溏之坏病,重则误及少阴,神倦困顿,已是但欲寐之渐变。

③药轻内传:反之用量太轻,不能达到基础有效量,则不能顿杀病势,难以阻断有效量,则不能顿杀病势,难以阻断内传阳明之变,热势愈盛,耗伤津液。

④坏病理中:若出现误治坏病,则以理中、四逆辈先救药误,以复元气。

⑤少阴破格:一旦出现少阴证,则已到了生死关头,速投大剂破格救心汤。

⑥婴儿酌减:婴儿最小剂量为1/5量,汤成取药汁50ml,分10次稍稍与之;若热退,喘定,入睡,则醒后再喂5ml,3小时后再喂一次;若在次日午前尚未全好,则可再给药两次,每次5ml,间隔3小时,所剩药汁弃去不用。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱者酌情参照。

急性肺炎合并急惊风 王某,男,4个月。因急性肺炎高热抽风入院,体温39.7℃,牙关紧闭,角弓反张,两目上翻,痰壅鼻扇,频频抽搐,约5-6分钟一次。唇指青紫,四肢厥冷,体若燔碳,紫纹直透命关。证属风热犯肺,痰热内结,热极动风,邪陷心包。急以三棱针刺点十宣、双耳尖、百会、大椎出血。患儿大哭出声,全身汗出,四肢回温。以毫针飞针点刺涌泉、合谷、人中,雀啄术刺素髎约一分钟,患儿苏醒,抽搐亦止。令先服羚麝止痉散1克,加麝香0.3克。为疏清热熄风,宣肺涤痰,开窍止痉之剂:石膏30g,麻黄、杏仁、甘草、丹皮、紫草、天竺黄各10g,芦根30g,蚤休15g,竹沥20ml,葶苈子10g,大枣10枚。煎汁60ml,服至35ml,散剂3次而愈。所剩药汁弃之不用,给散剂2次量,以防余热复炽(72页)。

李按 本案因急性肺炎,故以麻杏石甘汤为主。其中石膏、丹皮、紫草,三药合用可代犀角,退高烧奇效。蚤休为清热解毒,熄风定惊要药,可治一切毒蛇、毒虫咬伤,解毒力最强,可清除入血之病毒而护心醒脑,又独有止痉功效,故为方中主药。羚麝止痉散(羚羊角3g,麝香1克,蝎尾12只,蜈蚣2条为末,分三次服),为余急救小儿高热惊风开窍醒脑常备药。轻症单服见效,不必配服汤剂。此患儿有窒息之险,故另加麝香0.3克立解其危。

 3.3.2 变局

变局病机制法 我的经验:

①病因病机:肺炎小儿,素有痰喘宿疾,正气先虚,暴感寒邪,无汗或有汗而发热、剧烈咳嗽,鼻翼煽动,喉间痰声如拽锯,脉浮紧或滑数,烦躁闷乱,渴而索水,射中根黄燥者(内热的据),知有新感引动伏饮,内热已著。

②小青龙虚化汤加石膏:速投小青龙虚化汤1/2量,加生石膏125克,依上法煮汤,小量多次给药,得汗则烦躁立退,咳喘立解,脉静身安,安然入睡。次日用1/5量,去石膏,再服两剂即安。

③四逆加人参汤护驾:小儿脏腑娇嫩,寒热虚实,瞬息万变。常见肺中燥热未罢,太阴虚寒已起,若单用麻杏石甘汤,则病愈之后,食少便溏羸弱之患,难以复原。吾今以四逆加人参山萸肉汤驾驭小青龙加石膏汤,太阴、少阴已得双重保护,虽重用生石膏清肺热、中病则止,绝无后患。

 小儿大叶性肺炎垂危

郭咏,女,6岁,1989年冬患急性大叶性肺炎,住院10日,已高热抽搐1小时后昏迷6日,并发呼吸衰竭、心衰12小时,夜半邀余会诊。询知曾用进口青霉素、大剂量激素、清开灵、安宫牛黄丸无效。现体温突降至36度以下,二便失禁,气息微弱,喉中痰声漉漉,(已予吸痰无效)面如蒙尘,唇、指、舌皆青紫,手冷过肘,足冷过膝,六脉散乱如雀啄、屋漏(心脏停跳前奏),已24小时吸氧5日。此属高热伤阴,阴竭,阳无所附,气脱于下,阴阳离决之险已迫在眉睫。院长介绍,已请省内儿科专家会诊,专家认为“小儿大叶性肺炎,出现呼衰、心衰、脑危象其中之一,已是死症,三者并发,神仙也救不了,无能为力。”我看小儿大汗淋漓,出气多,入气少,面如死灰,生死在顷刻间。遂不再多言,急疏破格平剂:炙草90g,干姜75g,制附子45g,生山萸肉120g,三石各30g,高丽参30g,麝香1g。令药房取药,武火急煮,边煮边灌,每次鼻饲5毫升,麝香0.2克,至凌晨8时,5小时内共服药4次,院长来告,服第二次后汗止,体温回升至37度,手脚已温,心跳偶见间歇,呼吸平顺,服第四次后已能睁眼,吐痰,已给牛奶一小杯,已不在吸氧,去掉鼻饲管。当日,每小时给药10毫升,8小时内又服7次。下午4时再诊,小儿已能讲话,喝牛奶3次,泡食馒头片5片,脉仍迟弱,50次/分,已无雀啄。面色少显苍白,两目有神,唯喉间痰鸣如拽锯不退。询之,知有痰喘宿疾。遂予变通小青龙汤3剂,取1/2量,麻黄减为5克,加生山萸肉90克固脱。一场大病,九死一生,脏气大伤,令服培元固本散半年。今年6月,遇于一友人家,此女已19岁,大病之后,调护得宜,颇健壮,已参加工作。

其痰喘宿疾,自暴病中服破格救心汤1/3剂,变通小青龙汤3剂后,竟得根治。

此案有两点值得记取:

①必死之侯,一心赴救:此病在预后判断上,中西医基本一致。从中医古籍(内经、难经、四诊抉微)记载看,凡见五脏绝证,七怪脉绝脉者,为必死之候,可以预知死于某日某一个时辰。我的态度是,明知不可为而为之,只要一息尚存,心跳未停者,即当一心赴救,不计毁誉,尽到一个医生救死扶伤的职责。我从医 54年,救治这样的病人约五千之数。不要被外国人的结论、古人的定论所拘,尽信书则不如无书。自己做过,方知端的。

②师法仲景,身体力行:我学医圣张仲景的遗作,不过是一星半点,只是努力按他的教诲,身体力行而已。我和一些青年朋友讲过,要当一个铁杆中医没有董存瑞舍身炸碉堡的大无畏精神是不行的。你把自己的名誉、低位看得比病人的性命还重要,那你还是明哲保身为妙,就不要干中医了(44页)! 

3.4 急性结核性胸膜炎

急性结核性胸膜炎初、中、末三期治法如下: 

3.4.1 发热咳喘小青龙

初病出现类感冒症状,发热恶寒,咳喘,胸闷,脉浮紧者,即投变通小青龙汤一剂,热退喘定,麻黄改为5克,再服二剂。 

3.4.2 胸痛积液瓜蒌薤

失治或误治,胸腔积液,剧咳不止,胸闷刺痛,发热口渴,脉细数,舌边尖瘀紫者,速投:瓜蒌45g,薤白30g,白酒100ml,桂枝、赤芍各45g,炙草30g,丹参45g,“檀、降、木香、砂仁各10g”(后7分),生半夏、生苡米、芦根、茯苓各45g,桃杏仁泥各30g,冬瓜仁60g、生姜45g、大枣12枚。上方三剂,3小时1次,日2剂,夜1剂,集中全力,化去胸肺间之痰、水、瘀浊,24小时即可脱困。本方亦可治心包炎之心包积液。

 3.4.3 热化寒化参四逆

热化伤阴者,加西洋参30克;寒化、虚化,脉微细,但欲寐,元阳被一团阴霾所困者,加炮附子45g,干姜45g,红参30g(另),灵脂30g, 破阴通阳。

急性结核胸膜炎 张某,男,24岁。1979年秋换结核性渗出性胸膜炎,五短身材,痰湿体型,肥胖而面色灰滞。自幼患气管炎,畏寒有汗,喉间有痰鸣音,咳喘剧而胸闷痛,舌白腻不渴,脉弦迟58次/分,次属元阳久虚,外寒内饮,阴邪窃居阳位,先予小青龙虚化汤加杏仁、厚朴。上药服2剂,外证悉除,咳喘愈,痰鸣消失。继予下方5剂;瓜蒌30g,薤白、桂枝各15g,白酒100ml,桃杏仁各12g,生半夏20g,丹参30g,檀降香、木香各10g,砂仁5g,生苡仁45g,冬瓜仁60g(打),泽泻15g,肉桂45g,茯苓30g,炙甘草10g,鲜生姜10片,大枣10枚。上方服后,胸透,积液吸收而愈(47页)。

 3.5 肺间质纤维化  肺间质纤维化初、中、末三期治法如下:

3.5.1 小青龙虚化汤贯彻始终

本病属沉寒痼冷,寒邪由表入里,由浅入深,深陷入脏,冰伏难出。治法上,虽数十年之久,仍当引邪由里出表。故以本方扶正托透法贯彻始终。

 3.5.2 附理小剂先救胃气

本病到中医接手诊治时,已属误治坏病,晚期之晚期。多数并发肺心病、冠心病、顽固性心衰,渐进性呼吸衰竭。由于人体本气已虚到极点,救治大法只能是“但扶其正,保命第一”。

炙草24g,干姜12g,炮附片12,高丽参15g(另),白术12g,砂仁米10g,紫油桂10g,炒麦芽60g,藿香10g,佩兰10g。加水1000毫升,文火煮取150毫升,对入参汁,日分4次服。

由于此属病人胃气伤残过甚,非但不能运化饮食,亦不能运载药力,故以小剂缓图,补火以生土,芳化温中以醒脾。切记:用理中法不可用青、陈皮、厚朴、枳实等破气之品。因太阴病之胀满,乃寒湿阻滞,中气旋转升降无力所致。桂附壮釜底之火,参芪补中气之虚,砂仁藿佩芳香化湿醒脾,方克有济。妄用开破,反使中气下陷,拔动阳根,是促其死矣!

3.5.3 附理大剂过生死关

上方用药一周,胃气来复,食纳渐增。此时可制大其剂,调治月余,食纳大增,胃气来复,其方如下:炙草90g,干姜90g,炮附片45g,高丽参30g(另),白术90g,砂仁米30g,紫油桂10g,炒麦芽60g,藿香10g,佩兰10g。

 3.5.4 三衰暴发救阳为急

本病在三衰暴发,生死顷刻之际,救阳为急,大剂破格加麝香1克,24小时连服3剂。

 3.5.5 培元固本修复脏器

培元固本散以血肉有情之品有峻补先天肾气,重建人体免疫力之功,故当常服。其方如下:大三七100g,黄毛茸尖50g,高丽参100g,灵脂30g,血琥珀30g,血河车一具,川贝尖30g,上沉香30g,土元30g,生水蛭30g,藏红花30g,全虫30g,蜈蚣100条,蛤蚧10对,冬虫夏草30g,“炮甲珠60g,麝香2g”(分作20包,早晚各1包)。

 肺间质纤维化

张某,女,44岁。20年前,产后暴感寒邪,患咳喘,久治不愈,凡节令交替或气候骤变必犯,逐成痼疾。近因感冒缠绵不断,终至喘不能步而住院。经省二院诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”,用大剂激素疗法、吸氧无效。心衰、呼吸衰竭日见严重,病危出院。诊见羸弱脱形,面色青惨,气息奄奄。唇指青紫,杆状指,下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉,咳吐白痰涎沫。四肢厥逆,脉急而促,133次/分(频发房性室早搏)。舌胖,苔灰腻,两侧瘀斑成条。唯食纳好,胃气尚存,虽亡阳厥脱诸症毕见,尚有可挽之机。李可遂以大剂破格救心汤救阳固脱为先,参蛤散纳气归肾,麝香辟秽,化浊痰,开上窍,以救呼吸衰竭,加开水急煎,昼夜连服3剂。二诊:服首剂的2/3,痉咳暴喘得罢,上肢回温,基本脱险。服完2剂,安睡2小时。醒后痰鸣声一度小时,暴喑20余日,第一次发出声音。一昼夜用附子600g,指头掌虽温而下肢冰冷如昔。近半年来。剩下不离棉衣,自觉如入冰窖,背部似冷水浇灌。此次重病月余,始终恶寒无汗,全身如绳索捆绑。胸痛彻背,憋闷如窒。病虽20年,而小青龙之主证不变。营卫闭塞,寒邪冰伏,少阴亡阳与太阳表实同见,成为本病一大死结。遂拟一方,师法麻黄附子细辛汤意,助元阳、开表闭:麻黄30g(另煎150ml),细辛20g,附子200g,干姜25g,炙甘草60g,山萸肉120g,生半夏、茯苓、生姜45g,葱白3寸,高丽参20g,蛤蚧1对,麝香0.5g(研粉分吞)。服药选午前阳旺之时,以助正气。每次对入麻黄汁50ml,得汗后止服。三诊:上午于9时服一次,至10时30分,仍无汗意。令缩短给药时间,加服一次,并以生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗,热服以助药力。午时头部见汗,少顷颈项胸背皆得润汗,令去麻黄汁继服药液。四诊:药后表闭一开,真阳敷布,背部冰冷及全身如捆之感,一服而解。上肢厥冷已退,喉间痰鸣消失,唇指色赚淡红,喘定,痉咳偶见一二次,小便增多,踝肿亦退。脉象缓和,80次/分,顽固性心衰及呼吸衰竭之危,得以解除。二日来吐痰甚多,胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜,有助于人体正气来复,使盘踞肺络之湿痰死血,渐有外透之机。逐拟四逆汤合瓜蒌薤白、丹参饮调治,培元固本善后(28页)。

按 本案病已20年,而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄,1剂则表闭即开,真阳敷布,病由此使步入坦途。所以李可反复告诫我们:“诸症当先解表”,似乎是老生常谈,平淡之极。然而正因为它平淡,往往被医者忽略,凡兼挟外邪诸证,皆当以解表为先,开门逐盗,拒敌于国门之外,最是上策(198页)。

3.6 肺癌

肺癌治法如下:肺部肿瘤可用四逆和小青龙汤,四逆和阳和汤,四逆合千金苇茎汤。咳血,加仙鹤草、三七粉;胸腔积液,可加葶苈大枣泻肺汤;胸痛,加蜈蚣、全蝎;间用理中、补中益气,培土生金。

肺癌晚期  孙某 男 56岁  天津地毯厂职工。08年4月3日初诊,糖尿病胰岛素依赖9年,双肺癌3年另7个月,乙肝癌变18个月,介入后,不思食,周身疲软,喘不能步,喉间痰声漉漉,入夜咳逆依息不得卧,无汗,全身紧束如绳索捆绑,脉沉紧弦,舌淡紫白腻。由津来灵,路途风寒外袭,太阳少阴同病,先予变通小青龙汤1剂,药后周身润汗,喘减,夜可平卧。继服小剂桂附理中汤10日,幸得胃气来复,诸症均减。遂令服变通小青龙汤,麻黄减为5克,炮附片由45克渐加至200克,每服3~5剂,或泻下恶臭便,或胸背发出红疹,伏邪渐次外透,守此一方,每旬服7剂,静养3日,经11诊,至09年7月,服药18个月,服加味培元固本散3料。外观已无病容,津—灵往返 8次,无须家人照料。

4 李可研究经方的思路

李可《小青龙汤治重危急症举要》讲稿,万言之作,一气呵成,采取自问自答的形式,探讨了小青龙汤的诸多问题,堪称“青龙百问”,是研究经方的典范。我们要关注他关于这些问题的新见解,还要进一步学习他研究经方的思路。

4.1 经方的基本教材

学习经方,要在《伤寒杂病论》原文基础上,选好参考教材。李可自述:那个时候对我影响最大的是左季云老人。我在基层第一线从事中医工作,青年时代,通过读左季云《伤寒论类方汇参》,学到了许多东西。他在这本书里是用方类证的方法研究《伤寒论》,这在古代研究《伤寒论》的学派里边也是很大的一派。他这种方法很简单,把性质相同,但是又有许多细微差别的方子归纳在一起,然后再辨别具体方子应该怎么用。比如说,发热恶寒,脉浮紧,这不是“太阳”病吗?“太阳”病的这个证,就是“麻黄汤”的适应证,只要你记住“麻黄汤”的这个主证,你就可以用“麻黄汤”这个方子。他那个著作里头啊,关于“四逆汤”的论述非常好,能治24种病,深受启发,所以我当时就接受了他的一些重要观点。30年后才知道,左是引用清末火神派始祖郑钦安的观点(66页)。关于小青龙汤病因病机治法的论述,他直接引用了《伤寒论类方汇参》“风寒夹水气,浸渍胸中及肺胃间,发热干呕而咳,为发汗利水之温方”的观点,还有“芍药”为赤芍的论证,均出于此。从中可以看出,李可52年来一直把它作为研究经方的基本教材来读。教材选对了,才不致于走弯路,这不失为简便而有卓有成效之举。

4.2 经方的返朴归真

后世研究经方,走偏、务虚的偏多,大都违背了医圣的原意。李可返朴归真研经方,就是从最基本、有形之处做起。如小青龙汤原方剂量麻黄45克、细辛45克、生半夏65克、五味子38克等,都是很吓人的,它却还了经方的庐山面目;煎服法中先煮麻黄减二升,去上沫;冲洗法中生半夏汤洗等。笔者称之为返朴归真“三务实”。

4.3 经方的基础有效量

李可在经方返朴归真的基础上,进一步提出经方基础有效量概念,这警世人们:经方治大症解救危亡,低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机。如经他挖掘的小青龙汤原方剂量前所未闻,而用此剂量治各种暴喘、肺心两衰、肺间质纤维化等,更是古今少有。

4.4 经方的破疑解惑

李可认为,读古人书,最忌死于句下。人人皆同,唯我独疑。书上写过,不如自己用过更踏实。只有亲手做过,方可发现真理。读伤寒尤当如此(6页)。他是这么说的,也是这么做的。仅以小青龙汤中麻黄为例,他提出疑问数端:

①麻黄为什么要先煮去沫?

②现代人煮麻黄为什么见不到沫?

③麻黄为什么另煎?其服法又是什么?

④有人服了麻黄虽无汗却小便多,还须强发汗吗?

⑤有些服麻黄45克仍然不出汗怎么办?

⑥麻黄的最大量是多少?

⑦麻黄的副作用是什么?

⑧怎么防止麻黄暝眩反应?

⑨小青龙汤在“五或症”加减中,为什么4次去麻黄?

⑩小青龙虚化汤为什么克放手让麻黄解表利水?细辛、生半夏亦然。

4.5 经方的改良

所谓“改良”,是在原方疗效不变的前提下,对其药物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龙汤中麻黄另煎去沫或蝉衣反佐,可免暝眩效应;生半夏不洗而加等量生姜,可免刺喉之弊;细辛蜜炙,克免呕恶之副作用。

4.6 经方的变通

所谓“变通”,即经方的加减。张仲景在小青龙汤“五或症”的加减中,其中有4次是减去麻黄,说明其麻黄禁忌证比较多,李可之小青龙虚化汤加味条文最多,相对麻黄禁忌证就比较少。如加附子一四逆汤法驾驭小青龙汤;加人参,成为四逆加人参汤,则麻黄细辛可放手去解表利水;加茯苓成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿;加紫苑冬花,,融入射干麻黄汤法,治咳而上气,喉间痰鸣等近10条。其中小青龙虚化汤减味法则有:

①减桂枝芍药:因李可常用麻附细通治外感,干姜、半夏、细辛、五味子化饮止咳,故用小青龙虚化汤市场渐桂枝芍药。如一例太少同病,小青龙汤虚化,其处方:麻黄另煎30g,制附片100g,细辛45g,高丽参研冲12g,生半夏45g,干姜30g,五味子30g,炙甘草120g,生姜75g,肾四味各30g,葱白4寸;

②减麻黄:汗出表解或体虚欲脱,以破格救心汤和姜夏细味:制附片200g,干姜100g,炙甘草120g,高丽参(另)30g,山萸肉120g,生半夏45g,茯苓45g,五味子30g,细辛45g,麝香1g,节菖蒲30g,龙牡、磁石各30g,油桂后下10g,生姜45g,姜汁(对入)10ml。

4.7 经方的突破

李可关于经方的突破,主要表现在三方面:

①剂量突破:经方麻黄最大量六两(90克),方如大青龙汤。李可麻黄有时用到120克,特殊病人才出汗(123页)。如一例玄府闭塞之处方:麻黄120克,生姜30克,大枣30枚,葱白1尺,黑大豆30克,核桃6枚。

②容量突破:所谓“容量”,指复方多法而言。李可研制小青龙虚化汤,融四逆、麻附细、射干麻黄汤于一体。他还常把小青龙虚化汤与破格救心汤、乌头汤、附桂理中汤、阳和汤合用。如一例太少通病,邪伏三阴之重症,非附子、川乌同用,不能破冰解疑,予小青龙虚化汤合乌头汤:麻黄10g,制附片450g,干姜90g,生半夏45g,细辛45g,五味子30g,炙紫苑15g,炙冬花15g,白果(打)20g,炙甘草90g,北芪250g,川乌30g,黑小豆30g,防风30g,高丽参粉15g,蜂蜜150ml,生姜45g,大枣20枚。

③毒量突破:所谓“毒量”,指经方的毒药剂量。如治食道癌之梗阻,生半夏用至130克;治肿瘤、运动神经元疾病,细辛用到120克;小青龙虚化汤之附子用大剂,更为人们所熟知的。

4.8 经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙

李可说,现在医学对喘证也是束手无策,而小青龙汤是治喘神剂,是治世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化,破解世界医学难题中心之、肺、肾危重急症的法宝之一。如小儿大叶性肺炎垂危、肺间质纤维化案便是明证(25页)。

李可嘱咐我们,伤寒全书,每一法、每一方的字里行间,都寓有深意,不可等闲视之,这也是辨证的精髓。特别是驾驭毒药以旧人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈已一一闯过。青年一代要勇于实践,以传承医圣薪火为己任,在理法方药四大环节上,恢复仲景法度,努力发掘经典的无尽宝藏,勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱!至嘱!

(凡标明出处者,选自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》、《人体阳气与疾病》、《扶阳论坛》;而未标明出处者,均选自《小青龙汤急危重症举要》;此文第四节“李可研究经方的思路”由孙其新执笔。)


引文来源  【引用】重危急症小青龙 李可学术思想探讨之十九 - 新宇明的日志 - 网易博客
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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